Tehtävässä kaksi avaan hieman eräitä neurologiaan liittyviä käsitteitä. Tämä auttaa minua ymmärtämään paremmin mitä neurologia tarkoittaa ja mistä tietyt asiat koostuvat.

Aivojen muotoutuvuus: Aivojen muotoutuvuudesta käytetään myös käsitettä plastisiteetti. Sana tulee siitä että ihmisen aivot ovat plastiset (eli muuttuvat). Kun ihminen oppii asioita, hänen aivojensa hermosolukon rakenne ja toiminta myös muuttuvat. Aivot siis muotoutuvat kun ihminen oppii uusia asioita. Aivojen vaurioituessa neurologisen sairauden johdosta (mm. parkinson) ottaa terve aivokudos itselleen sellaisia tehtäviä, jotka ovat aiemmin kuuluneet aivojen vaurioituneille alueille.

Vammautumisen ja neurologisen sairauden diagnoosin jälkeen kuntoutus tulisi aloittaa mahdollisimman nopeasti. Yleensä se aloitetaan viimeistään viikon jälkeen vaurion tapahtumahetkestä. Jos taas kuntoutus aloitetaan paljon myöhemmin, se hidastaa (ja pahimmassa tapauksessa estää) hyvän tuloksen saamisessa. Oikeaan aikaan aloitettu kuntoutus on siis asiakkaan kannalta todella tärkeää.

Toiminnallinen paraneminen keskushermoston vaurioitumisen jälkeen (uudelleenoppimisprosessi): Uudelleenoppimisprosessissa potilasta ohjataan kuntoutuksen aikana käytäntöön, jossa yritetään uudelleen tuottaa käytöstä tai toimintaa joka on menetetty aiemmin loukkaantumisen takia. Tutkimuksissa on jo saatu hyviä tuloksia uudelleenoppimisen saralta, mutta meidän on silti vielä vaikeaa ymmärtää kuinka toimintoja saadaan palautumaan ja uusia hermosoluja syntymään keskushermoston vaurioituessa. Uudelleenoppimisessa potilaalle opastetaan luomaan käytännössä uusia käyttäytymismalleja menetettyjen tilalle. Neuroplastisuus mahdollistaa potilaalle toimintojen uudelleenoppimisen, jota harjoitellaan fysioterapeutin kanssa kuntoutuksen aikana. Hermoverkon sopeutuminen uusiin käyttäytymismalleihin ei muutu loukkaantumisenkaan jälkeen.

Kokemusperäinen aivojen muotoutuminen: Kokemusperäisessä aivojen muotoutumisessa on mukana useita eri osa-alueita. Tätä muotoutumista kutsutaan dynaamiseksi prosessiksi. Kokemusperäinen aivojen muotoutuminen on sekoitus solu-, molekyyli-, rakenne ja fysiologisia tapahtumia, jotka muuttuvat vähitellen ajan myötä. Toiset plastisuuden muodot voivat ilmetä aiemmin kuin toiset ja ne voivat olla toisistaan riippuvaisia. Kaikki ihmisen ADL-toiminnot (päivittäiset toiminnot) vaativat motorisia taitoja jotka ihminen on hankkinut itselle opettelemalla niitä (esim. vammautunut ihminen kuntoutuksessa fysioterapeutin avustuksella). Jo kehittyneiden liikkeiden tuottaminen jatkuu myös ilman harjoittelukertoja. Tämä kertoo siitä että keskushermostossa on tapahtunut pysyviä muutoksia.

Oppimisperäinen aivojen muotoutuminen: Oppimisperäisessä aivojen muotoutumisessa jo opeteltu taito vaikuttaa aivojen muotoutuvuuteen. Kuntoutuksen aikana potilas itse kuntouttaa aktiivisesti omia vammautuneita toimintojaan ja vaurioituneita aivoalueitaan. Kuntoutus etenee vähiten vammautuneista toiminnoista enemmän vammautuneisiin. Kuntoutuksessa potilaan harjoittamasta toiminnasta saadaan mahdollisimman paljon ohjaavaa palautetta. Kuntoutujan oma aktiivisuus on todella tärkeää, koska vain se voi vahvistaa oikeanlaisia aivotoimintoja ja kuntoutuksen tehokkuutta. 

Kuntoutuksen tekijät, jotka perustuvat aivojen muotoutuvuuteen: Aivojen muotoutuvuus perustuu useiden asioiden kuten hermosolujen, synapsien ja välittäjäaineiden ”ylimäärään”, synapsien vaikutuskerrointen muutoksiin ja uusien synapsien muodostumiseen sekä ikääntymisestä ja vammasta johtuvien solukuolemien johdosta. Muotoutuvuus ilmenee kehityksessä ja taitojen oppimisessa. Kehitys ja taitojen oppiminen ovat tärkeät lähtökohdat potilaan kuntoutukselle.

Kuntoutuksessa potilaan aivotoimintaa halutaan muuttaa tietynlaisella tavalla, joka olisi hänelle mahdollisimman hyödyllinen. Potilaan olisi tärkeää saada kuntoutusta mahdollisimman usein ja sen tulisi olla nousujohteista. Kuntoutuksen avulla potilaan hermoverkkoja saadaan järjesteltyä uudelleen, joka vaatii niiden pysyviä muutoksia ja muotoutumiskynnyksen ylittämistä.

Muotoutuvuuskynnys: Muotoutumiskynnys on erilaisten ehtojen joukko, joka hermosolun on täytettävä. Tämä on pakollista jotta hermosolun toiminta kykenee muuttumaan joksikin toiseksi. Toisin sanoen muotoutumiskynnyksen on siis ylityttävä, jotta hermosolun toiminta pystyy muuttumaan. Hermosolun toiminnan muutos voi perustua mihin tahansa hermosolun muutokseen. Siitä syntyy muutos hermoverkossa sekä aivosolukon tiedonsiirto-ominaisuuksissa. Mitä useammat hermosolut muuttuvat, sitä suurempi muutos on. Yleensä muotoutumiskynnyksen ylittäminen vaatii kahta asiaa. Hermosolun tai sen ympäristön kemiallisen tilan täytyy olla muotoutumisen vaatima. Lisäksi hermosolun muotoutumiskynnyksen ylittäminen edellyttää tukiaktiviteettiä muusta hermosolukosta. 

Tukiaktiviteetti: Tukiaktiviteetti on jonkin määrätyn signaalin vahvistamista hermosolussa jonkin toisen hermosolun signaalin avulla. Tukiaktiviteetti syntyy toiminnan liitännäisenä (toiminnasta saatava palaute). 

Ohjaava palaute: Ohjaava palaute tarkoittaa palautetta, joka voi muuttaa käyttäytymistä ja toimintaa haluttuun suuntaa. Palautteita ovat sekä positiiviset että negatiiviset vahvistukset, sekä myös eräänlaiset palkinnot. Ohjaavan palautteen määrä on maksimoitava, sillä se antaa kuntoutukselle ja potilaan harjoitteille selvän suunnan. Positiivinen palaute on tehokkaampaa kuin negatiivinen, sillä se kannustaa potilasta erilaisten harjoitteiden suorittamisessa sekä toistuvuudessa.

Aivohalvauskuntoutuksen fysioterapian päälinjat: Aivohalvauspotilaan kuntoutuksen tavoitteena on mahdollistaa potilaan selviytyminen hänen päivittäisissä toimissaan. Kuntoutuksen varhaisessa vaiheessa (ensimmäisten kuukausien jälkeen) pyritään aivoissa synnyttämään neuroplastisia muutoksia. Tämän jälkeen (myöhemmässä vaiheessa) pyritään kehittämään kykyä omaksua selviytymiskeinoja, jotka pohjautuvat oppimisteorioihin. Kuntoutuminen on etenkin ensimmäisten viikkojen aikana nopeaa, mutta se kestää kuitenkin lähes aina vähintään vuoden verran.

Alkuvaiheen kuntoutuksessa potilas tarvitsee lepoa ja asentohoitoa vuoteessa. Intensiivinen kuntoutus kannattaakin aloittaa vasta muutaman päivän levon jälkeen. Kuntoutuksen alussa laaditaan potilaalle kuntoutustarpeen arvio sekä kuntoutussuunnitelma. Moniammatillinen kuntoutus on todella tärkeässä roolissa AVH-potilaan kuntoutuksessa. Kuntoutus aloitetaan heti kun potilaan tila on tarpeeksi vakaa.

Raajaoireiden kuntoutuksen lisäksi myös kognitiivinen kuntoutus kannattaa aloittaa mahdollisimman aikaisessa vaiheessa. Liikkumisen kannalta kävelyn uudelleen oppiminen on tärkeää. Alkuun harjoittelu on potilaalle työlästä ja suositeltavat aloitusharjoitteet ovatkin seisomaharjoitteet, josta siirrytään myöhemmin kävelyharjoitteisiin. Ensimmäiset askeleet potilas ottaa fysioterapeutin ja apuvälineen (esim. EVA-teline, rollaattori) tukemana. Kuntoutuksen oleellinen osa on myös toimintaterapeutin ja puheterapeutin toteuttama kuntoutus.

Kävelyn uudelleen opettelun lisäksi myös asennonhallinnan ja tasapainon harjoitteet ovat todella tärkeässä roolissa. Kuntoutukseen tulee ottaa mukaan myös aktivoivia tehtäväkeskeisiä harjoitteita. AVH-potilaan kuntoutusjaksojen tulee olla tehostetusti eteneviä.

Talvitien ”oppimalla osaavaksi kuntoutuksessa”- artikkelin pääpointit oppimisen näkökulmasta: Mielestäni Talvitien kirjoittama artikkeli on todella hyvä ja siitä nousee esille paljon tärkeitä asioita. AVH vaikuttaa sairastuneen toimintakyvyn jokaiseen osa-alueeseen. Fysioterapeutin tulee muistaa ottaa tämä huomioon koko kuntoutusprosessin aikana. Opittavan asian ymmärtäminen edellyttää kuntoutujan yksilöllisyyden sekä erilaisuuden hyväksymistä ja arvostamista. Tavoitteellisen oppimisen yksi tärkein kulmakivi on hyvä vuorovaikutussuhde potilaan ja fysioterapeutin välillä. Lisäksi luottamuksellisuus ja avoin ilmapiiri ovat todella tärkeitä asioita kuntoutuksen etenemisen kannalta. Kun potilas luottaa fysioterapeuttiin, hän uskaltaa kertoa myös vaikeista hetkistään ja näin myös hänen henkinen hyvinvointinsa tulee mukaan kuntoutukseen. Voidessaan henkisesti hyvin potilas jaksaa panostaa kuntoutukseensa myös paremmin ja näin myös positiivisia tuloksia voidaan saada nopeammin.

Harjoitteluympäristö ja oikeat harjoitusmenetelmät/ ohjaustavat auttavat oppimisessa ja kuntoutuksen etenemisessä. Potilaan kannalta on tärkeää että kuntoutus on (etenkin) alkuvaiheessa oikea-aikaista, sopivan kestoista sekä oikean ammattihenkilön toteuttamaa. Näin oppimiselle voidaan taata hyvät lähtökohdat.

Lähteet:

Laakso, Leena-Kaisa 2015. Aivoinfarkti. WWW-dokumentti. http://yle.fi/teos/ihmeellisetaivot/artikkeli.php?id=124380&title=aivoinfarkti-faktat. Ei päivitystietoa. Luettu 15.10.2015

Pyöriä, Outi 2015 oppimateriaalit

Tässä ensimmäisessä (orientaatio)tehtävässäni perehdyn omaan käsitykseen neurologiasta. Avaan hieman omakohtaisia kokemuksia ks. osa-alueen saralta sekä millainen kuva minulla neurologisista sairauksista ja asiakkaista on. Lisäksi käyn hieman läpi heidän kuntoutustaan ja millaisia haasteita voi tulla fysioterapiassa esiin. Lopuksi kerron myös hieman omista tavoitteistani opintojakson suhteen.

Ensimmäisenä lähden liikkeelle omakohtaisista kokemuksista neurologisten sairauksien suhteen. Ennen fysioterapeutin opintojani olen työskennellyt lähihoitajana kuuden vuoden ajan. Työympäristöinä minulla on ollut useat dementiakodit, palvelutalot sekä lisäksi yksityinen kotihoito. Kotihoidossa kiersimme asiakkaiden kodeissa ja asiakaskunta koostui eritoten vammaispuolen asiakkaista. Ikähaarukka siellä oli 1-100v., joten siellä vastaan tuli asiakastilanteita laidasta laitaan. Neurologisia sairauksia minulla on tullut vastaan siis useita erilaisia. Dementiakodeissa työskentelin päivittäin erilaisista dementiasairauksista kärsivien parissa (mm. lewynkappale, parkinson). Kotihoidossa perehdyin näiden lisäksi mm. selkäydinvammoihin, aivovammoihin, harvinaisiin lihassurkastumasairauksiin (esim. eräs asiakas oli toiseksi vanhin Suomessa ks. tautia sairastava) ym. Etukäteen siis olen nähnyt hyvinkin läheltä millaista elämää neurologinen asiakas/ potilas elää. Elämä heillä on yleensä hyvinkin vuoristoratamaista; osa päivistä on hyviä ja osa taas todella huonoja. Fyysisesti vaikeat elämäntilanteet vaikuttavat tietysti myös asiakkaiden henkiseen puoleen. Osa tarvitsee paljonkin kannustusta arkielämässä selviämiseen, esim. vakavan onnettomuuden jälkeen vammautuminen vetää mielen helposti matalaksi ja hyvistä asioista kiinni pitäminen on vaikeaa. Kuntoutus on todella tärkeässä osassa neurologisten sairauksien osalta. Etenkin äkillisen vammautumisen kuntoutus on tärkeää aloittaa pian vammautumisen jälkeen. Tällä tavoin vammautuneen henkilön fyysinen tilanne ei pääse heikentymään (mm. liiallisen sängyssä makaamisen takia). Varhaisen kuntoutuksen avulla ihmistä saadaan mobilisoitua, lihaksia, luita ja hermoja päästään kuormittamaan ym. Tärkeitä asioita siis!

Kuntoutus ks. osa-alueella on varmasti haastavaa niin asiakkaalle kuin fysioterapeutillekin. Fysioterapeutin tulee hallita useita eri osa-alueita. Hänen tulee osata kuunnella asiakasta ja olla empaattinen häntä kohtaan. Empaattisuus ei tietenkään saa mennä liiallisuuksiin, vaan siihen tulee osata asettaa tietyt rajat. Niin sanotusti ”sääli on sairautta” pätee tässä siinä määrin että asiakasta ei missään tapauksessa saa alkaa säälimään. Silloin asiakas kokee itsensä vielä heikommaksi ja masentuneemmaksi, kun hän näkee fysioterapeutinkin häntä säälivän. Fysioterapeutin tulee osata olla jämpti ja haastaa asiakasta harjoitteiden suorittamisessa. Tehtävät harjoitteet tulee olla aluksi helppoja (jotta tavoitteisiin päästään ja asiakas kokee onnistumisen tunteita), mutta ajan myötä vaikeustason tulee myös nousta. Tällä tavoin asiakasta saadaan haastettua enemmän ja hänen kuntoutuksensa pääsee kehittymään seuraaville tasoille. Jos helppojen harjoitteiden suorittamista vain jatketaan koko ajan, asiakas tylsistyy ja kokee ettei hän saa tarpeeksi haastetta suorituksiinsa. Fysioterapeutin haasteena on myös saada asiakas motivoitumaan kuntoutukseen. Synnynnäinen neurologinen sairaus on ajan myötä helpompaa sisäistää kuin äkillisesti tullut vamma. Esim. liikenneonnettomuudessa vammautuminen (neliraajahalvaus) voi asiakkaalle olla todellinen shokki ja ajan myötä mieli voi olla apea/ masentunut. Tällöin hän voi olla harjoitteita ja kuntoutusta kohtaan hyvinkin passiivinen ja tämä haastaa myös fysioterapeuttia. Nämä kolme suurta osa-aluetta koen siis haasteeksi neurologisessa kuntoutuksessa.

Omat tavoitteeni neurologisen fysioterapian kurssilla ovat seuraavanlaiset:

– Oppia vielä lisää neurologisista sairauksista ja hyödyntää jo osaamiani asioita = osaamisen syventäminen
– Hyödyntää käytännön harjoitustuokioita (mm. keskussairaalan oppitunnit)
– Tutustua Kruunupuiston toimintaan ja siellä käytettäviin laitteisiin/ apuvälineisiin (mm. kattoon asennettu kävelyharjoitelaite pyörätuolipotilaalle, kävelymatto maisemavideolla varustettuna ym.)
– Oppia uusia asioita ja hyödyntää Outi-opettajan laajaa osaamista neurologian alalta