PCOS:n uusi hoitosuositus – mikä muuttuu munasarjojen monirakkulaoireyhtymän hoidossa?

Ensimmäinen kansainvälinen, näyttöön perustuva PCOS:n hoitosuositus julkaistiin vuonna 2018. Nyt, viisi vuotta myöhemmin, on suosituksen päivittämisen aika: uusi kansainvälinen hoitosuositus julkaistiin pari päivää sitten. Hoitosuositusta on ollut tekemässä tälläkin kertaa laaja joukko lääketieteen ja PCOS:n asiantuntijoita, ja mukana on ollut myös potilasjärjestöjä.

Mikä uudessa hoitosuosituksessa on uutta ja mikä pysyy ennallaan? Käyn tässä postauksessa läpi muutamia mielestäni keskeisimpiä kohtia uudesta suosituksesta. Lukiessa on kuitenkin hyvä muistaa, että hoitosuositus ei ole käsikirja siihen, kuinka PCOS:n kanssa kuuluu elää. Iso osa tutkimusnäytöstä on vielä heikkoa ja tutkimuksia tarvittaisiin paljon lisää. Suosituksen tehtävä onkin koota yhteen parasta tällä hetkellä saatavilla olevaa tietoa ja kertoa, miten PCOS:aa tämän tiedon valossa olisi hyvä hoitaa.

Tarkennuksia diagnoosikriteereihin

PCOS:n diagnosoinnissa on jo pitkään suositeltu käytettävän ns. Rotterdam-kriteeristöä, joka koostuu kolmesta osasta: kuukautishäiriöistä, androgeenien liikatuotannosta ja monirakkulaisista munasarjoista. Näistä vähintään kahden tulee PCOS-diagnoosin asettamiseksi täyttyä. Kriteerit pysyvät uudessa suosituksessa muuten ennallaan, mutta niiden soveltamistapaa on tarkennettu.

Näkyvin muutos lienee se, ettei monirakkulaisten munasarjojen eli PCO:n toteamiseen välttämättä tarvita enää ultraäänitutkimusta. Sen sijaan voidaan käyttää verikoetta, jossa tutkitaan Anti-Müller-hormonin eli AMH:n määrää elimistössä. AMH on munarakkulan kasvua säätelevä hormoni, jota munarakkulat itse erittävät. Korkeasta AMH-tasosta voi siis päätellä, että rakkuloita on paljon, eli munasarjat ovat monirakkulaiset.

Toisaalta AMH-mittaustakaan ei välttämättä aina tarvita. Jos potilaalla on todettu sekä androgeenien liikatuotanto (verikokeella tai hirsutismin perusteella), hänellä on kuukautishäiriöitä ja muut mahdolliset sairaudet on suljettu pois, ei ultraäänitutkimusta tai AMH-mittausta tarvitse tehdä. Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä voidaan siis todeta tutkimatta itse munasarjoja lainkaan. Uuden suosituksen tekijät yhtyvätkin myös jo tovin esillä olleeseen ajatukseen siitä, että PCOS:n nimi tulisi vaihtaa.

Elintapahoito on edelleen keskeistä, mutta lempeämpää

Toinen uusi asia hoitosuosituksessa on, että PCOS:n kanssa elävät nimetään nyt riskiryhmäksi sydän- ja verisuonitaudeille. Myös näyttö PCOS:n ja uniapnean välisestä yhteydestä on vahvistunut, samoin PCOS:n ja tyypin 2 diabeteksen. Kumpikaan riski ei ole sidoksissa painoindeksiin. Elintavoilla on silti merkittävä rooli PCOS:n hoidossa, sillä ne tukevat sekä terveyttä kokonaisuutena että esimerkiksi hedelmällisyyttä. Se, mitä terveelliset elintavat käytännössä tarkoittavat, onkin sitten vaikeampi kysymys. Erilaiset liikuntamuodot ja varsinkin erilaiset ruokavaliot ovatkin kestoaihe – ja ehkä jonkinmoinen kiistakapulakin – PCOS-keskusteluissa.

Uusi hoitosuositus ei varsinaisesti ratkaise kiistoja, sillä sen perussanoma on, ettei mikään liikuntalaji tai dieetti ole tutkimusten mukaan muita parempi PCOS:n hoidossa. Tarkempia suosituksia on vaikeaa antaa siksi, että tutkimusnäyttöä eri liikuntamuotojen ja ruokavalioiden vaikutuksesta juuri PCOS:aan on hyvin vähän ja olemassa olevakin tutkimus on usein heikkolaatuista. Siksi suositus nojaa koko väestöä koskeviin liikunta- ja ravitsemussuosituksiin. Hyvä uutinen toki on, että suositus jättää näin PCOS:n kanssa elävälle reilusti tilaa löytää itselleen sopivalta tuntuvat liikunta- ja ruokailutottumukset.

Jonkinlaisena muutoksena elintapahoidon suhteen voisi kuitenkin pitää sitä, että suositus tuntuu ottaneen lempeämmän, inhimillisemmän linjan liikunta- ja ravitsemussuositusten noudattamiseen. Siinäkin se toki noudattelee yleistä ajattelutavan muutosta, joka näkyy esimerkiksi Suomessa UKK-instituutin kokoamissa liikkumisen suosituksissa: kaikki liike lasketaan ja kaikella liikunnalla on terveyshyötyjä. Myös sosioekonomisten, sosiokulttuuristen ja ympäristötekijöiden vaikutus elintapoihin huomioidaan, ja esimerkiksi ruokavalion suhteen olennaista onkin löytää yleisten ravitsemussuositusten antamissa puitteissa kokonaisuus, joka tuntuu itselle sopivalta ja mahdolliselta toteuttaa.

Yksilöllisyyttä ja sen huomioimista koko suositus painottaa myös lääkärityöhön: kaikesta hoidosta tulisi neuvotella potilaan kanssa huomioiden hänen toiveensa, tarpeensa, arvonsa ja kulttuurinsa. Suositus nostaakin esimerkiksi painostigman ja sen välttämisen huomattavasti aiempaa näkyvämpään asemaan. Potilaalta tulisi pyytää lupa painon mittaamiseen ja painosta keskustelemiseen vastaanotolla, eikä tarjottavien hoitomuotojen tavoitteena tarvitse olla painon pudottaminen – paino kun ei ole ainoa terveyden mittari.

Mielen hyvinvoinnille lisää painoarvoa

Masennus- ja ahdistusoireilun tiedetään olevan tyypillistä PCOS:n kanssa elävillä, ja jo vuoden 2018 hoitosuosituksessa kehotettiin seulomaan PCOS:n kanssa eläviltä masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä. Uudessa suosituksessa masennusta ja ahdistuneisuutta pidetään jo PCOS:n keskeisinä piirteinä ja niiden seulontaa suositellaan entistä vahvemmin – varmasti myös siksi, että aiemmasta suosituksesta huolimatta se ei vielä ole yleinen käytäntö.

Myös PCOS:aan liittyvä syömishäiriöriski huomioitiin jo edellisessä suosituksessa. Tähän suositukseen on lisätty maininta siitä, että syömishäiriöiden ja häiriintyneen syömiskäyttäytymisen riski tulee huomioida potilaan painosta riippumatta, vaikka niiden seulomista ei erikseen suositellakaan. Myös kehonkuvan häiriöiden mahdollisuus tulee huomioida.

Siihen, miten psyykkistä oireilua ja mielenterveyshäiriöitä tulisi juuri PCOS-potilailla hoitaa, ei hoitosuositus juurikaan ota kantaa. Psykoterapian tulisi olla ensisijainen hoitomuoto mielialalääkitykseen nähden, mutta muuten hoidossa tulisi noudattaa samoja periaatteita kuin mielenterveyden haasteiden hoidossa muutenkin. Käytännössä se voi tarkoittaa hyvin monenlaisia terapiamuotoja sekä terapian ja lääkityksen yhdistelmiä.

Muita huomioita

Hoitosuositukseen mahtuu tietysti myös paljon muutakin, mitä edellä ei vielä ole käsitelty. Monia PCOS:n kanssa eläviä kiinnostavat todennäköisesti ainakin seuraavat:

• Uutena asiana mukana on suositus karvanpoistosta laserilla, joskin PCOS:n kanssa elävät saattavat tarvita hirsutisminsa vuoksi useampia hoitokertoja kuin muut.
• Toinen tärkeä uusi asia on, että PCOS katsotaan nyt merkittäväksi riskitekijäksi raskauden aikana, ja se tulisikin huomioida koko raskauden seurannan ajan. PCOS lisää muiden muassa keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen, raskausmyrkytyksen ja raskausajan diabeteksen riskiä.
• Hirsutismin ja kuukautishäiriöiden hoidossa ensisijainen lääkevaihtoehto on edelleen yhdistelmäehkäisypilleri, jonka rinnalla tai sijaan voidaan käyttää myös metformiinia.
• Lihavuuslääkkeitä (esimerkiksi viime aikoina paljon keskustelua herättänyttä Ozempicia) voidaan harkita PCOS:n kanssa eläville samoin perustein kuin niille potilaille, joilla ei ole PCOS:aa. Tutkimusnäyttöä näiden lääkkeiden tehosta PCOS:n hoidossa ei kuitenkaan juuri ole.
• Inositolin käyttöä voi suosituksen mukaan harkita, mutta toistaiseksi näyttö sen tehosta on vielä puutteellista. Varmemmin samat vaikutukset saa suosituksen mukaan metformiinilla. Jos inositolia tai muita ravintolisiä ja luontaistuotteita käyttää, siitä on hyvä kertoa lääkärille, kun PCOS:n hoitoa suunnitellaan.
• Tutkimustieto PCOS:n oireista vaihdevuodet ohittaneilla on vielä melko vähäistä, mutta androgeenien liikatuotanto saattaa jatkua vaihdevuosien jälkeenkin. Uusi hoitosuositus toteaakin, että PCOS-diagnoosia voisi pitää elinikäisenä.

Uuden hoitosuosituksen pohjalta tehtyihin englanninkielisiin potilasmateriaaleihin voit tutustua täällä.

Lähteet:

International evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome (2018).

International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome (2023).